2011 年10 月13 日
人為ミスは原因ではない
ＡＮＡの背面飛行や中国の度重なる電車事故など、原因は「人為ミスだった」とされそうだ。在職時に、品質管理を結構長く経験していた、一種の｢職業病｣かもしれないが、原因を｢人為ミス｣にすることに対しては、かなりの危機感を持っている。
本当にそうならば｢故意｣であって、「過失」ではないのではないか。
果たして、故意に事故を起こしたり、危機状態に持っていく人が本当に居るだろうか。
いるとすれば、９．１１ではないが｢自殺行為｣でしかない。
人為ミスとされた場合、｢勘違いだった｣｢見落とした｣などの言い訳で終始してしまい、絶対に（余談だけれど、この世の中に｢絶対｣と言う言葉は余程の場合以外は使わないようにし続けている、これも一つの職業病なのかもしれないが）｢真の原因｣が改善されず、必ず（この言葉も絶対と同様に余程の場合以外は使わない習慣である）再発するのである。
人為ミスを犯すのには、システム的な欠陥があるのである。
それを見つけ出して、改善しない限り絶対に必ず｢再発｣するのは疑う余地が無い。
在職中に、部下が当時流行っていた小集団活動で、名づけたグループ名が、｢トリプルクエッション｣だった。
これは、私がいつも言っていた｢何故は３回繰り返せ｣と言うことからとったものだと聞いて面映い気持ちになったものだが、少なくとも原因究明はそれを基本にすべきであろう。
その｢何故｣に選択肢が各々二つ（ＹＥＳかＮＯ）あれば、その各々について絞ってゆけば、最低でも８つの選択肢が出てくるのである。
このことは、結構いろいろな場面で使えると、今でも思っている。
不具合が起きた場合｢失敗しちゃったね、今度からうまくやろうね｣は孫が通っている保育園レベルでは許されるとしても、一般社会では、特に人命を預かるような場合は決して許されるものではない。
憤慨しているのではなく、何時まで経っても素人園芸への自戒を込めてである。
投稿者：つねちゃん
at 06 :47| 興味あること
| コメント(0 )